配置従事者身分証明書書換え交付申請書

平成　　年　　月　　日　　

（あて先）札幌市保健所長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名

　　交付を受けた身分証明書の記載事項に変更を生じたので、次のとおり身分証明書の書換え交付を申請します。
証明書番号及び年月日	平成　　年　　月　　日	
配置販売業者	住所		
氏名		
変更内容事　　　　　項	変　　更　　前	変　　更　　後	
			
	平成　　年　　月　　日	
備　　　　　　　　考		

手数料	受付印	
２，１５０円		
領収印		
		
連絡先：　電話　　　　　　　担当者
営業所：