高圧ガス販売計画書

１ 販売の目的 ※該当するものに○をつけてください。

用 途	溶接溶断用	工業用燃料	冷凍・空調設備の冷媒ガス
販売業者に卸売	医療用	スクーバ用空気
その他具体的に
販売区域	（例：札幌市○区の○○に対して販売） （例：札幌圏を中心に北海道内一円）

２ 販売するガスの種類 ※該当するものに○をつけてください。

ガ ス の 区 分	ガ ス の 名 称	販売方法・最大貯蔵量
可燃性ガス	伝票・貯蔵量（ ）
毒性ガス	伝票・貯蔵量（ ）
可燃・毒性ガス	伝票・貯蔵量（ ）
特殊高圧ガス	伝票・貯蔵量（ ）
不活性ガス(空気含む)	伝票・貯蔵量（ ）
酸素・混合・その他	伝票・貯蔵量（ ）
貯 蔵 量	合 計 m3（kg）

※「伝票」：容器置場を有せず、貯蔵しないで販売することをいう。

３ 遵守事項 ※該当するものに○をつけてください。

該 当	内 容
別紙 （ ）	販売の方法に係る技術上の基準を遵守する。 （高圧ガス保安法第20条の６第１項）
従業員に保安教育を実施し、実施結果を記録し保存する。 （高圧ガス保安法第27条第４項）
別紙 （ ）	販売先保安台帳を備える。 （高圧ガス保安法第20条の６第１項）
高圧ガス販売主任者届を提出する。【資格の種類： 】 （高圧ガス保安法第28条）
別紙 （ ）	貯蔵に係る技術上の基準を遵守する。 （高圧ガス保安法第15条第１項）※貯蔵庫の位置及び構造の図面を添付
移動に係る技術上の基準を遵守する。 （高圧ガス保安法第23条第１項及び第２項）
高圧ガスによる災害の発生の防止に関する文書（周知文書）を消費者に配 布し、帳簿に記載し、２年間保存する。（高圧ガス保安法第20条の5第1項）
別紙 ( )	容器授受記録簿を備え、２年間保存する。 （高圧ガス保安法第60条第１項） ※伝票販売・冷凍則を除く

※「別紙（ ）」：関係する技術上の基準、台帳様式又は図面等を添付する。

４ 販売経路 （例：○○会社 → 当事業者 → ○○販売店）

５ 販売担当者

担 当 者	所 属	氏 名
電 話	F A X

別紙（ ）

高圧法第２０条の６第１項の経済産業省令で定める技術上の基準

※該当する【 】に○を記入してください。

【 】一般高圧ガス保安規則第４０条について遵守します。

（※圧縮天然ガスを販売する場合は別途）

⑴ 引渡し先の保安状況を明記した台帳を備える。

⑵ 容器の引渡しは、外面に容器の使用上支障のある腐食、割れ、すじ、しわ等がなく、当

該ガスが漏えいしていないものをもつてする。

【 】液化石油ガス保安規則第４１条について遵守します。

⑴ 引渡先の保安状況を明記した台帳を備える。

⑵ 容器の引渡しは、外面に容器の使用上支障のある腐食、割れ、すじ、しわ等がなく、液

化石油ガスが漏えいしていないものをもつてする。

⑶ 容器の引渡しは、法第48条の期間を六月以上経過していないものであり、かつ、その

旨を明示したものをもつてする。

⑷ 液化石油ガスを燃料(工業用燃料を除く。)の用に供する消費者に販売する場合は、当

該消費設備について、次に掲げる基準に適合していることを確認した後にする。

ア 容器を置く位置から2ｍ以内にある火気をさえぎる措置を講じ、屋外に置く。

イ 容器は、湿気、水滴等による腐食を防止する措置を講ずる。

ウ 容器は、常に温度40度以下に保つ。

エ 容器は、転落、転倒等による衝撃を防止する措置を講ずる。

オ 容器と閉止弁との間には、高圧側の耐圧性能及び気密性能が2.6Mpa以上の圧力

で行う耐圧試験及び1.6Mpa以上の圧力で行う気密試験に合格する調整器を設ける。

カ 配管には、容器と調整器との間は2.6Mpa以上の圧力、調整器と閉止弁との間は0.8

Mpa(調整器に接続する長さ0.3ｍ(屋外に設置した風呂がまに用いるものは、2ｍ)未満

のものは、0.2Mpa)以上の圧力で行う耐圧試験又は経済産業大臣がこれらと同等以上

のものと認める試験に合格する管を使用する。

キ 硬質管以外の管と硬質管又は調整器とを接続するときは、その部分をホースバンドで

締め付ける又は継手を用いることにより確実に行う。

⑸ 液化石油ガスを燃料の用に供する消費者に販売する場合は、配管の気密試験のため

の器具又は設備を備える。

【 】冷凍保安規則第27条について遵守します。

⑴ 冷媒設備の引渡しは、外面にその強さを弱める腐食、割れ、すじ、しわ等がなく、冷媒ガ

スが漏えいしていないものをもつてする。

⑵ 冷凍設備には転落、転倒等による衝撃を防止する措置を講じ、粗暴な取扱いをしない。

⑶ 高圧ガスの引渡し先の保安状況を明記した台帳を備える。

別紙（ ）

一般高圧ガス引渡先保安台帳 No

担当保安責任者（販売主任者）

引渡先	名 称
所 在 地	（Tel. ）
消 費 ・ 引 渡 先
直 接 の 消 費 者	取 扱 責 任 者
ガ ス の 種 類	消 費 の 方 法 ・ 使 用 の 状 態 等
単 瓶	配 管	その他の消費方法 又は消費の 目的
単瓶の集合	結 束 瓶	移動式液瓶	固定式液瓶
摘 要
販 売 業 者	販売事業届出（許可）	年 月 日 第 号
販 売 主 任 者
ガ ス の 区 分	特 殊	毒 性	可 燃 性	可 燃 性 ・ 毒 性
引 渡 す ガ ス の 種 類
ガ ス の 区 分	酸 素	液 化 石 油	第 一 種	そ の 他
引 渡 す ガ ス の 種 類
容器置 場	面 積
完 成 検 査
略図は別添のとおり
摘 要
年 月 日	保 安 記 録
・ ・
・ ・
・ ・
・ ・

注）この台帳は、一般高圧ガス保安規則第４０条第１号等に基づき販売事業者が作成し、取引の継続中は保管しなければならない。

別紙（ ）

No.	液化石油ガス消費先保安台帳
消 費 先 名 称
住 所
容器 Kg× 本立 自 動 切替装置 手 動 無	設置場所 屋外 収納覆 有 無 上部覆 有 無 屋内 理 由 場 所
配管工事者氏名	保安責任者
用 途
配 管 容器－調整器 直 結 高圧管 ゴム管 cm 調整器－閉止弁 鋼 管 cm ガス管 cm	または配管図

（小売業者用）

（卸売業者用）

No.	液化石油ガス販売先保安台帳
販 売 先 名 称	所在地
販売先届出年月日
販売先販売主任者 氏 名	第 種
販売先兼業内容
販売先業種	卸売、 小売
容器設置略図 面積：㎥

別紙（ ）

容 器 授 受 簿

発 送	点 検 結 果	帰 着
年月日	記号番号	質量	引渡された容器が全部消費設備に全部連結したかしなっかた場合はその理由	確認印	年月日	記号番号	残量