記 載 例 特定施設等使用廃止届出書

年 月 日

（あて先）札 幌 市 長

〒１００－００００

届出者 住 所東京都千代田区霞ヶ関○丁目○番○号

氏 名株式会社かんきょう 代表取締役 環境花江

（法人にあっては名称及び代表者の氏名）

代表者（代理者）印を使用し てください。（丸印） （会社印ではありません） 電話番号０３－○○○○－○○○○

〒０６０－００００

かんきょう 札幌支店長 支店長、工場長などの代理者に届出を行わせる場合 は、上段に代表者、下段に代理者を記載してください。（この場合は委任状が必要です。また押印は代理者が行ってください） 札幌市中央区北１条西２丁目○番○号

かんきょう札幌支店 支店長 札幌みどり

０１１－○○○－○○○○

下記の法令等の規定に基づき、特定施設等の使用を廃止したので、次のとおり届け出ます。

工場等の名称	株式会社かんきょう札幌支店	※ 整理番号
工場等の所在地	札幌市中央区北１条西２丁目	※ 受理年月日	年 月 日
特定施設等の種類	ボイラー	※ 施設番号
特定施設等の 設置場所	札幌市中央区北１条西２丁目	※ 備考
使用廃止年月日	平成１６年 ４月 １日
使用廃止の理由	ボイラー入替のため
根拠法令等 (該当する項目の□にレ印を記入すること) 該当する欄にレ印を記入 するか、■印としてくだ さい。	■ 大気汚染防止法第１１条 （第１７条の１２第２項または第１８条の１３第２項において準用する場合を含む。） 札幌市条例に基づく届出のみを行う場合は押印は不要です。 □ 水質汚濁防止法第１０条 □ 騒音規制法第１０条 （特定施設のすべての使用を廃止した場合に限る。） □ 振動規制法第１０条 （特定施設のすべての使用を廃止した場合に限る。） □ 北海道公害防止条例第３０条（第４５条） □ 札幌市生活環境の確保に関する条例 第３５条、第４８条、第６５条（騒音発生施設のすべての使用を廃止し た場合に限る。）第７４条、第１１２条 □ ダイオキシン類対策特別措置法第１８条

備考 １ ※印の欄には、記載しないこと。

２ 用紙の大きさは、日本工業規格A４とすること。

３ 氏名（法人にあってはその代表者の氏名）を記載し、押印することに代えて、本人（法人にあっては

その代表者）が署名することができます。なお、札幌市生活環境の確保に関する条例のみに基づく届出

の場合は押印または署名は不要です。